การป้องกันความพิการในผู้ป่วยโรคเรื้อน

ทวีฤทธิ์ สิทธิเวคิน พ.บ.  
สถาบันราชประชาสมาสัย กรมควบคุมโรค   

โรคเรื้อนทำให้เกิดความพิการได้หลายอย่าง ที่สำคัญที่สุดคือการทำลายเส้นประสาทส่วนปลาย ซึ่งนำไปสู่ความพิการแบบ
ปฐมภูมิ คืออาการชา, กล้ามเนื้ออ่อนแรง, เหงื่อไม่ออก และตามมาด้วยความพิการแบบทุติยภูมิ ซึ่งเกิดเนื่องจากมีแรงกระแทกซ้ำ ๆ, ความแห้งและแตกของผิวหนัง ความพิการนี้มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต และยังเป็นตราบาปแก่ผู้ป่วยอีกด้วย ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถเข้าสังคมในชุมชนได้ โดยผู้ป่วยโรคเรื้อน
ประมาณร้อยละ 25 เป็นผู้ป่วยที่มีความพิการ

การป้องกันความพิการจึงเป็นส่วนสำคัญในการรักษาโรคเรื้อน การป้องกันการทำลายเส้นประสาทและการรักษาความพิการเป็นส่วนประกอบที่สำคัญในงานโรคเรื้อน การฟื้นฟูสภาพในผู้ป่วยโรคเรื้อนควรจะรวมเข้ากับโปรแกรมการฟื้นฟูสภาพโดยชุมชน (community-based rehabilitation) สำหรับความพิการจากสาเหตุอื่นด้วย

การป้องกันความพิการ
ส่วนประกอบของการป้องกันความพิการในผู้ป่วยโรคเรื้อน คือ

• การวัดความพิการ
• การวินิจฉัยและรักษาโรคเห่อ
• การดูแลตนเอง
• รองเท้าที่เหมาะสม

การวัดความพิการ ที่ใช้บ่อยที่สุดคือ WHO Disability Index แต่มีข้อจำกัดในการติดตามผลการดำเนินของโรคในผู้ป่วยแต่ละคน เจ้าหน้าที่สาธารณสุขมักจะใช้ปลายปากกาลูกลื่นในการตรวจความรู้สึก การใช้ monofilaments จะมีความเหมาะสมมากกว่าในการตรวจการดำเนินของโรค

การตรวจวินิจฉัยโรคเห่อ ( reactions ) มักตรวจการเปลี่ยนแปลงของผื่นที่ผิวหนัง และการสูญเสียหน้าที่ของเส้นประสาท โดยผู้ป่วยจะได้รับการสอนให้ดูแลตนเอง โดยสังเกตมือ เท้า ว่ามีแผลหรือการติดเชื้อหรือไม่ การรักษาแผล การบริหารกล้ามเนื้อเพื่อป้องกันข้อติด การแช่น้ำและทาน้ำมันเพื่อไม่ให้ผิวแห้ง การใส่รองเท้าที่เหมาะสม โดยเน้นรองเท้าที่หาได้ง่าย
เป็นที่ยอมรับและราคาถูก

การฟื้นฟูสภาพผู้ป่วย การผ่าตัดแก้ไขเท้าตก และตาหลับไม่สนิท สามารถป้องกันความพิการแทรกซ้อน
ที่อาจตามมาได้ เช่น การเกิดแผล, เท้าที่ผิดรูป และแผลที่กระจกตา กายภาพบำบัดก็มีความสำคัญ
ทั้งก่อนและหลังผ่าตัด

ในปัจจุบันการฟื้นฟูสภาพมุ่งเน้นไปยังชุมชน (community-based rehabilitation) ยิ่งไปกว่านั้นการฟื้นฟูทางเศรษฐกิจและสังคมก็มีส่วนสนับสนุนมากขึ้นด้วย

หลักฐานเชิงประจักษ์ในการป้องกันความพิการ
การ early detection และรักษาด้วยยา MDT มีประสิทธิภาพในการป้องกันความพิการจริงหรือไม่
มีบทความมากมายที่กล่าวว่า early detection และการรักษาด้วยยา MDT จะช่วยป้องกันการทำลายเส้นประสาท อย่างไรก็ตามขบวนการทำลายเส้นประสาทในผู้ป่วยโรคเรื้อน อาจเกิดขึ้นก่อนที่จะมีอาการปรากฏ ยิ่งไปกว่านั้น nerve function impairment (NFI) อาจเกิดขึ้นก่อนการรักษา ระหว่างการรักษา และหลังการรักษาก็ได้ ดังนั้นจึงจำเป็นที่จะพิจารณาว่า early detection และยา MDT มีประสิทธิภาพ
ที่จะป้องกัน NFI ได้

ยา Clofazimine ซึ่งจะทำให้การเกิด reactions ลดลงได้ ในปัจจุบันยา chemotherapy ที่มีผลต่อหน้าที่ของเส้นประสาทยังมีการศึกษากันน้อยอยู่

จากการศึกษาในบังคลาเทศพบว่า early detection และยา MDT สามารถป้องกันการเกิดความพิการได้มากกว่า 75 % ในขณะที่วิธีการป้องกันความพิการซึ่งทำระหว่างให้ยา MDT และหลังให้ยา MDT สามารถป้องกันความพิการได้เพียง 25 % แสดงให้เห็นว่า ไม่สามารถป้องกันความพิการทั้งหมดได้ด้วยยา MDT การศึกษาในบังคลาเทศยังพบว่า 2.6 % ของผู้ป่วย PB และ 37 % ของผู้ป่วย MB เกิด NFI ขึ้นใหม่ 2 ปีหลังจากการวินิจฉัย และรักษาด้วยยา MDT

สรุป

• early diagnosis และการรักษาด้วยยา MDT เป็นหลักพื้นฐานในการลด NFI
• MDT ไม่ได้ป้องกัน NFI ทั้งหมด และผลการป้องกันขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยและรักษาที่รวดเร็ว
• ควรมีการประเมิน nerve function ในขณะที่ให้ยา MDT ด้วย

การวินิจฉัยและรักษา reactions และ nerve damage อย่างรวดเร็วจะช่วยป้องกันความพิการได้หรือไม่
จากการทบทวนวรรณกรรมพบว่า 60 % ของผู้ป่วยที่มี neuritis ที่ให้การรักษาด้วย steroid จะมี nerve function ดีขึ้น มีการทดลองให้ steroid อย่างเดียว เปรียบเทียบกับการให้ steroid และการผ่าตัด nerve decompression ด้วย พบว่าการผ่าตัดไม่ให้ผลดีกว่า แต่อาจจำเป็นต้องมีการศึกษาในกลุ่มทดลองที่ใหญ่ขึ้นต่อไป

มีการทดลองพบว่าการให้ steroid ยังได้ประโยชน์ แม้ว่าจะมี NFI นานเกินกว่า 6 เดือนแล้วก็ตาม และยังพบว่าการใช้ monofilaments ในการตรวจ nerve function ไม่ได้มีประโยชน์มากกว่าการตรวจด้วยปลายปากกา

วิธีการตรวจหาเส้นประสาทอักเสบในระยะแรก
พบว่าวิธีการที่ดีที่สุดมี 2 วิธี คือ การคลำหาเส้นประสาทโต และการใช้ monofilament

การคาดคะเนว่าจะเกิด NFI และ reactions มีส่วนช่วยในการวินิจฉัยเส้นประสาทอักเสบในระยะแรกได้ ใน type I reaction มี risk factors เช่น BCG, MDT, pregnancy, facial skin lesions, previous nerve damage และ MB เป็นต้น

NFI ไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้นพร้อมกับผื่นเห่อที่ผิวหนัง หรืออาการปวดเส้นประสาท ซึ่งเรียกว่า silent neuropathy ดังนั้นการถามอาการผู้ป่วยเพียงอย่างเดียวจึงไม่เพียงพอ และควรมีการตรวจ nerve function ทุกเดือนด้วย

สรุป

- แนะนำให้ใช้ steroid ในการรักษา reaction และ NFI ที่เกิดขึ้นไม่เกิน 6 เดือน ซึ่งได้ผลประมาณ 60 %
- ผู้ป่วย MB และผู้ป่วยที่มี NFI อยู่ก่อนแล้ว ควรได้รับการตรวจเส้นประสาทอย่างละเอียด เนื่องจากเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
- ควรตรวจ nerve function ด้วยวิธีมาตรฐานทุกเดือน ในระหว่างได้รับยา MDT
- ปัจจุบัน WHO แนะนำให้รักษา reaction หรือ NFI ด้วย Prednisolone 40 mg. และลดลงใน 3 เดือน แต่ควรมีการวิจัยเพื่อหา dose ที่เหมาะสมของ steroid ต่อไป

การให้ steroid แบบป้องกัน (prophylaxis ) ช่วยป้องกันความพิการหรือไม่
มีการศึกษาพบว่าการให้ steroid 10 mg. ต่อวันร่วมกับยา MDT เป็นเวลา 1 เดือน ช่วยป้องกันการทำลายเส้นประสาทในผู้ป่วย PB ได้ และการศึกษาอีกชิ้นหนึ่งพบว่า steroid 20 mg. ต่อวันเป็นเวลา 3 เดือน มีประโยชน์เช่นเดียวกัน

มีการศึกษาในกลุ่มใหญ่ แบบ double blind โดยให้ steroid 20 mg. ต่อวัน เป็นเวลา 3 เดือน และลดลงในเดือนที่ 4 พบว่าได้ประโยชน์ในเดือนที่ 4 แต่จากการติดตามที่ 12 เดือนพบว่าไม่ได้ผล

สรุป

• ควรมีการวิจัยเพิ่มเติมเรื่องการใช้ steroid ในการป้องกัน NFI ซึ่งควรจะต้องพิจารณาในเรื่องผลข้างเคียงของ steroid และผลที่ได้ว่าแตกต่างกันหรือไม่ในแต่ละกลุ่ม

การดูแลตนเองของผู้ป่วยโรคเรื้อน (self care)
บทความส่วนใหญ่กล่าวถึง self care แต่ไม่ได้ประเมินประสิทธิภาพ จากการศึกษาพบว่า การทำ self care เป็นระยะเวลา 4 เดือน ทำให้ผิวหนังดีขึ้น และลดการเกิดแผลที่มือและเท้า และยังพบว่า หลังการทำ self care การทำงาน, สภาวะทางกายและสังคมดีขึ้น การศึกษาอีกชิ้นหนึ่ง ใช้โปรแกรม self care 14 วัน เปรียบเทียบ พบว่าผู้ป่วยที่ผ่านโปรแกรมนี้จะมีแผลติดเชื้อที่ฝ่าเท้าน้อยกว่า

รองเท้าสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อน (foot wear)
โรงพยาบาลต่าง ๆ ไม่สามารถผลิตรองเท้าที่ทำด้วย microcellular rubber ได้อย่างเพียงพอ และเนื่องจากรองเท้าชนิดนี้มีความแตกต่างจากรองเท้าทั่วไป ผู้ป่วยจึงไม่นิยมสวมใส่ ดังนั้นรองเท้าที่ไม่แตกต่างจากรองเท้าทั่วไปและหาได้ง่าย จะเป็นที่ยอมรับของผู้ป่วยมากกว่า

จากการประเมินโปรแกรม foot wear พบว่ารองเท้าผ้าใบซึ่งมีแผ่นรองพื้นด้านใน (cushioned insoles) มีความเหมาะสม คุ้มค่าและเป็นที่ยอมรับของผู้ป่วย

การกระตุ้นผู้ป่วยในการทำ self care ที่บ้าน
ผู้ปฏิบัติงานโรคเรื้อนจำเป็นต้องให้ข้อมูลที่ชัดเจนแก่ผู้ป่วยในการดูแลตนเองที่บ้าน แต่บุคคลอื่นก็สามารถมีส่วนช่วยเหลือได้ เช่นคนในครอบครัว สามารถช่วยและให้กำลังใจแก่ผู้ป่วยในการดูแลตนเองในแต่ละวัน ผู้ป่วยโรคเรื้อนคนอื่น ๆ ก็สามารถแสดงวิธีการดูแลตนเองที่บ้านให้ผู้ป่วยคนอื่นดูได้เช่นกัน self care groups สามารถตั้งขึ้นในสถานีอนามัย โรงพยาบาล หรือชุมชน เพื่อให้สมาชิกได้มาพบปะกัน และศึกษาวิธีการดูแลตนเองของแต่ละคน ซึ่งจะเป็นการสนับสนุน และให้กำลังใจซึ่งกันและกัน

การฟื้นฟูสภาพทางเศรษฐกิจและสังคม
ปัจจุบันเน้นการฟื้นฟูสภาพทางเศรษฐกิจและสังคมของผู้ป่วยโรคเรื้อนมากขึ้น จากการศึกษาการประเมินโครงการการฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยโรคเรื้อนโดยชุมชน ( community-based rehabilitation ) หรือ CBR พบว่าการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย รวมทั้งครอบครัวและชุมชนมีส่วนสำคัญมาก

สรุป

- การสอนและฝึกปฏิบัติเรื่อง self care ให้ผู้ป่วย มีความจำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่มีเท้าชา โดยแนะนำให้สวมรองเท้าที่เหมาะสม และผู้ป่วยยอมรับได้ เช่นรองเท้าผ้าใบ

• วิธีการฟื้นฟูสภาพทางสังคมและเศรษฐกิจสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อน ควรทำในรูปแบบของ CBR.